Для любого гражданина России привычно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение, предъявить полис обязательного медицинского страхования и получить широкий спектр медицинских услуг – от лечения простуды до высокотехнологичных операций с применением лазера и телемедицины. Для гражданина помощь по полису обязательного медицинского страхования бесплатна, а для медицинских организаций она оплачивается страховыми компаниями и фондами обязательного медицинского страхования – федеральным и территориальными.  

Система обязательного медицинского страхования появилась в нашей стране 30 лет назад. Тогда же, в 1993 году, был создан и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, и была утверждена первая региональная программа обязательного медицинского страхования. О развитии страховой медицины и роли территориального фонда, а также о ближайших планах, рассказывает Диана Викторовна Смыслова, директор Территориального фонда ОМС Ярославской области.

- Диана Викторовна, в 2023 году исполнилось 30 лет Территориальному фонду ОМС Ярославской области. Исходя из тридцатилетнего опыта развития, какие направления работы фонда Вы считаете наиболее важными?

- На самом деле, отвечая на этот вопрос, правильнее говорить даже не о направлениях работы Территориального фонда ОМС Ярославской области, а обо всей системе обязательного медицинского страхования. В нее входят Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды, в том числе и наш Территориальный фонд ОМС Ярославской области, страховые медицинские компании и конечно медицинские организации, причем не только государственные, но и ряд частных медицинских центров, оказывающих услуги в системе обязательного медицинского страхования. Пожалуй, главное, на что, прежде всего, хотелось бы обратить внимание, это то, что обязательное медицинское страхования – это всеобъемлющая система финансирования широкого спектра медицинских услуг, и в нашей стране в целом, и в Ярославской области, она постоянно развивается и расширяет возможности предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи. Если в начале пути, 30 лет назад, человек в рамках страховой медицины мог рассчитывать на довольно ограниченный перечень медицинских услуг, то постепенно система обязательного медицинского страхования расширяла список услуг и видов медицинской помощи, оплачиваемых за счет средств фондов медицинского страхования. В последние годы в систему ОМС включены дополнительные виды высокотехнологичной медицинской помощи, востребованной на всех территориях. Финансирование оказания высокотехнологичной медицинской помощи неуклонно растет с 2019 года. Так, например в 2021 году прирост к предыдущему году составил 18,1%, в 2023 году – 34,9%, в планах на следующий год – еще 7,4%. Если говорить конкретно о Ярославской области, это, например, многие виды лечения онкологических заболеваний. Ведь не секрет, что наш регион в лидерах по этому виду болезней среди субъектов Центрального Федерального округа, и именно помощь при онкологии здесь очень важна.

- А есть ли для граждан отличия в услугах страховой медицины на разных территориях?

- По всей стране в системе ОМС выстроен четкий механизм межтерриториальных расчетов, благодаря которому в любом субъекте федерации от Чукотки до Калининграда гражданин России может со своим полисом обратиться за медицинской помощью и гарантированно получить ее, находясь в дали от дома в командировке или туристической поездке. Кроме того, бесплатную медпомощь по полису ОМС можно теперь получать и в федеральных клиниках. В 2022 году медицинскую помощь в федеральных клиниках за счет средств ОМС получили 3 493 жителя Ярославской области, а в 2023 – уже 5 851. А ведь так было не всегда! Кстати, сотрудники Территориального фонда ОМС Ярославской области уже внесли свой вклад в организацию страховой медицины в новых субъектах нашей страны, – двое наших специалистов около месяца находились в командировке, помогали выстроить информационную систему территориального фонда ОМС Донецкой народной республики. Представляете, какой это объем работы?! Ведь украинское государство не смогло создать ничего даже близко напоминающего привычную нам сейчас страховую медицину – там людям за все приходилось платить самим. И наши работники помогли коллегам внести и систематизировать данные о гражданах в новом субъекте федерации, чтобы и там люди могли получать помощь по полису ОМС так же, как и в любом другом регионе нашей страны.

Важно, что постоянно совершенствуется нормативно-правовая основа оказания медицинской помощи, и соответственно, порядок ее финансирования. Федеральным законом об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации с 2010 года предусмотрено формирование в составе финансов федерального и регионального фондов ОМС так называемого нормированного страхового запаса (НСЗ). Порядок расходование этих средств устанавливается уполномоченными органами власти. Они необходимы для оперативного реагирования на меняющиеся потребности системы здравоохранения. Можно также сказать, что за счет НСЗ происходит развитие медицинских организаций: финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также приобретение и проведение ремонта медицинского оборудования. 

- Диана Викторовна, весь мир столкнулся в 2020 – 2021 годах с пандемией новой коронавирусной инфекции. Какое участие в борьбе с ней принял Территориальный фонд ОМС Ярославской области?

- Пандемия стала серьезным экзаменом для всей системы здравоохранения. И мы все увидели, что этот экзамен наше здравоохранение выдержало с честью. Роль Территориального фонда ОМС в борьбе с COVID-19, прежде всего, была в обеспечении финансовой устойчивости деятельности медицинских организаций. Ведь две основные функции фонда, – это бесперебойное финансирование медицинских организаций, и, что не менее важно, а может быть, и более важно – это защита прав застрахованных, и экспертиза качества медицинской помощи. И обе эти задачи выполнялись, ни смотря ни на что. Региональной властью изыскивались дополнительные средства для медицинских организаций, а Территориальный фонд осуществлял финансирование и контролировал расходование средств. Речь идет о серьезных суммах, только за 2021 год наш фонд принял к оплате счетов за лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией на сумму более 4 миллиардов рублей! В условиях роста заболеваемости пришлось дополнительно и срочно приобретать индивидуальные средства защиты, медикаменты, разворачивать стационарные койки и организовывать оказание медицинской помощи. Медицинский персонал работал на пределе возможностей, многие врачи и медсестры сами перенесли заболевание ковидом. Но система здравоохранения выстояла, в первую очередь благодаря самоотверженному труду медицинских работников, и конечно, большой вклад внесли и работники нашего фонда, обеспечивавшие стабильное финансирование медицинских организаций и защиту прав застрахованных в системе ОМС. 

- Диана Викторовна, Вы упомянули о защите прав застрахованных. Если человек столкнулся с отказом в предоставлении медицинской помощи, либо, считает, что она оказана не качественно, куда можно обращаться? 

- Любой застрахованный в системе ОМС в первую очередь может обратиться в свою страховую медицинскую компанию, – номер контактного телефона указан на оборотной стороне любого полиса обязательного медицинского страхования. Страховой представитель должен разобраться с возникшей проблемой. Мы тоже готовы помочь. У нас в Территориальном фонде создана горячая линия, которая работает круглосуточно и отвечает на все вопросы застрахованных на любых этапах оказания медицинской помощи. Звонить можно по телефону 8-800-350-76-76. Звонок бесплатный.

- Диана Викторовна, каковы ближайшие планы Территориального фонда ОМС Ярославской области?

- Вместе с Министерством здравоохранения Ярославской области будем усиливать профилактическую составляющую медицинский помощи. Не секрет, что гораздо важнее предотвратить любое заболевание, чем лечить его последствия. И с финансовой точки зрения это тоже так. Гораздо дороже лечить запущенные формы, нежели помочь человеку в приверженности к здоровому образу жизни, к своевременному прохождению медицинских осмотров и диспансеризации. Другое очень важное для нас сейчас направление, – автоматизация и цифровизация практически всех процессов деятельности Территориального фонда. Цифровые технологии очень прочно входят в нашу жизнь. Их внедрение очень важно для оперативной и качественной работы и на этапе планирования, и прогнозирования, и мониторинга объемов оказанной медицинский помощи. С точки зрения дальнейшего принятия управленческих решений цифровизация способствует направлению финансовых ресурсов в те сферы медицинской деятельности, где они наиболее нужны. А значит, это особенно важно для улучшения качества медицинской помощи любому человеку, застрахованному в системе ОМС.

Фото предоставлено ТФОМС.